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                2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見(第一版)

                來源:中國康復醫學會


                       針對目前新型冠狀病毒感染肺炎患者存在不同程度的呼吸功能、軀體功能以及心理功能等障礙,中國康復醫學會委托呼吸康復專委會,協同中國康復醫學會遠程康復專委會、中華醫學會物理醫學與康復專委會心肺康復學組,共同編寫了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見》。本指導意見僅為康復從業人員在呼吸康復會診以及后期康復過程中提供治療和防護參考,是指導康復從業人員在原則范圍內進行呼吸康復治療的參考,并不取代臨床康復工作人員的判斷。


                一、呼吸康復治療的基本原則


                       (一)前提:首先嚴格遵照國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》和《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》的要求。所有接觸患者進行呼吸康復評估及治療的人員,必須經過當地醫院感染控制培訓,考核合格后方可上崗。對于入住ICU的重型/危重型患者,因病情危重,生命體征不穩定,目前不建議康復治療師進入ICU為患者進行呼吸康復治療,如需在隔離病區內為患者進行呼吸康復治療,必須得到臨床醫生明確的會診要求,且與臨床醫療團隊共同評估呼吸康復治療的可行性,必要性及獲益,制定詳細的感染防控和呼吸康復治療方案后方可進行。


                       (二)目的:對新型冠狀病毒感染肺炎的患者,呼吸康復治療的目的是盡可能與團隊協同工作,降低死亡率,改善預后,最大程度地保留功能和提高生活質量。


                       (三)角色:必須認清呼吸康復目前僅可能起輔助作用,且針對新型冠狀病毒感染肺炎的呼吸康復尚缺乏國內外的循證和研究指引。其介入必須取得醫療團隊共識,即令治療獲益,過程安全,節省成本,并愿意提供協同。


                       (四)時機:呼吸康復介入的時機取決于對患者病理生理機制的認識,以及生命體征是否穩定,是否排除呼吸康復的禁忌證以及患者的臨床表現。病程進展時為不妨礙醫療觀察,應停止呼吸康復介入。


                       (五)方式:建議通過使用教育視頻、小冊子或者遠程會診為主的方式對患者進行呼吸康復指導,以節省防護用品資源和避免交叉感染。


                       (六)個性化:無論何種方式進行呼吸康復介入,都應遵循個性化原則,尤其重癥、高齡及存在多種基礎疾病的患者。


                       (七)評估:評估和監測應該貫穿整個呼吸康復治療的始終。


                二、呼吸康復治療的特別考慮


                       (一)胸部物理治療操作,比如:指導性咳嗽,呵氣訓練,氣管壓迫刺激等可能增加病毒擴散的風險,應該減少此類操作。因為不確定氣溶膠生成過程是否會因為逃逸增加感染風險,當患者接受無創通氣、氧療、霧化治療時,應警惕被感染風險的增加。


                       (二)所有接觸患者進行呼吸康復評估及治療的康復從業人員,應嚴格遵照國家衛生健康委員會印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。


                三、呼吸康復治療的目標


                (一)短期目標(原則上2周內)

                1.提高通氣效率。
                2.提高有效肺容量。
                3.改善氧合。
                4.減少呼吸做功,緩解呼吸困難。
                5.促進氣道分泌物的清除。
                6.預防身心機能惡化和增強活動能力。
                7.預防深靜脈血栓、皮膚壓瘡等并發癥。

                (二)長期目標
                1.重塑活動能力和健康。
                2.重返社會,回歸工作崗位。


                四、普通型患者的住院期呼吸康復治療


                       (一)普通型患者的界定:

                1.符合《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)的通知》疑似病例/確診病例的診斷標準。
                2.具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。


                       (二)普通型患者的呼吸康復治療:

                1.體位管理
                (1)為減輕平臥體位對肺通氣和灌注的不利影響,推薦非睡眠時間內可多采取靠坐位休息,如床頭抬高60度。
                (2)坐位或站立位身體前傾,有助于膈肌活動,降低呼吸做功和增加肺容量。
                (3)如有痰液潴留的問題,建議針對受累肺葉行體位引流(如:疾病累及單側肺時,健側肺在下)。
                (4)適當的體位有助于優化動脈血的氧合和V/Q比。

                2.氣道清潔
                (1)清潔氣道時可采用深吸氣階段擴張的方法幫助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰時應用密閉的塑料袋遮擋,避免造成病毒傳播。
                (2)避免使用震動排痰機震動排痰,以免造成血壓飽和度下降和心律失常的風險。

                3. 呼吸控制訓練
                (1)體位:對出現呼吸困難臥床患者可在床上采取60度靠坐位,膝關節下墊一個枕頭,保證膝關節屈曲,并略微高于髖關節的位置進行;可下床活動的患者可在坐位下進行。
                (2)動作:放松肩、頸部輔助吸氣肌,上肢進行支撐,經鼻緩慢吸氣,經口緩慢呼氣的下胸部擴張呼吸訓練。

                4. 活動及運動
                (1)具備自主活動能力的患者,可在隔離病房內以盡量獨立日常生活活動來保持運動功能。確定病情穩定時,也可設計坐起、起立、伸腰、抬腿、邁步等動作編排活動,分成小段進行以利于自我觀察,每日活動時間爭取累計在1小時以上,嚴格避免疲勞。所有活動應盡量在原地進行,不產生患者在病房內流動。
                (2)無法站立的患者,可選擇坐位/半臥位/臥位,在教育視頻和小冊子指導下進行握拳、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌及臀肌等長收縮等活動。


                五、重型/危重型患者的呼吸康復治療

                (一)重型患者的界定:
                符合下列任何一條
                1.呼吸窘迫,RR≥30次/分。
                2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%。
                3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

                (二)危重型患者的界定:
                符合下列任何一條
                1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣。
                2.出現休克。
                3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

                (三)重型/危重型患者的呼吸康復治療:
                1.呼吸康復治療需在臨床治療團隊共同討論后指導變換體位。
                2.患者在進行活動時需要保證給予充足的氧氣。
                3.任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復治療技術均應避免。

                (四)重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復治療:
                1.干咳:不建議進行呼吸康復治療。
                2.乏力:通過視頻、小冊子指導合理變換體位,優化呼吸肌功能,減輕呼吸肌做功,同時為患者提供并指導能量節省技術。
                3.肺容量下降和肺不張:可針對性選擇改善癥狀的體位,如側臥位、俯臥位。在不增加患者疲勞的情況下,鼓勵適當活動。
                4.低氧血癥:患者在進行活動時需要監測血氧飽和度并保證給予充足的氧氣,如SpO2<88%,則需終止康復治療。
                5.呼吸做功增加和呼吸困難:放松技術、體位管理以及呼吸控制技術。如有必要,終末期患者有必要接收姑息性藥物治療來緩解呼吸困難。
                6.分泌物潴留和排痰困難:可應用體位引流、拍背等手法及振動排痰等技術,注意避免引起或加重支氣管痙攣。
                7.運動能力和耐力下降:臥床患者可在床上進行漸進性的肢體主動活動或器械被動活動。離床患者可在使用呼吸控制技術的幫助下,在床邊行坐站轉移和原地踏步等活動。所有活動不以引起血氧飽和度和血壓下降為原則。
                8.合并肝腎功能損害:選擇有利于膈肌活動的體位如半臥位,注意此類患者難以耐受頭低位。
                9.貧血或凝血功能異常:在進行呼吸康復治療前應檢查血紅蛋白和凝血功能指標,避免活動引起組織缺氧、出血等問題。
                10.血栓問題:對于臥床患者,可指導踝泵運動或使用彈力襪,以防止下肢深靜脈血栓的發生


                六、疑似/確診輕癥患者隔離期間的呼吸康復指導意見


                (一)疑似/確診輕癥患者的界定:
                符合《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)的通知》疑似病例/確診病例的診斷標準,癥狀輕微,不需住院治療,采取單間隔離和醫學觀察措施的患者。

                (二)隔離期間的呼吸康復的治療方法:

                1.能量節省技術
                (1)通過教育視頻和小冊子學習能量節省技術。
                (2)清潔氣道時可采用呵氣的方法幫助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰時應用密閉的塑料袋遮擋,避免造成氣溶膠播散。

                2.室內適量活動
                (1)具備自主活動能力的患者,可在隔離室內以盡量獨立日常生活活動來保持運動功能,分成小段進行以利于自我觀察,每日活動時間爭取累計在1小時以上,嚴格避免疲勞
                (2)無法站立的患者,可選擇坐位/半臥位/臥位,在教育視頻和小冊子指導下,進行四肢及軀干的輕量活動。
                (3)醫學觀察期間患者的病情存在加重風險,活動強度不宜超過非常輕微(<57%HRmax或上升<30%HRr)的有氧運動強度水平。

                3.心理干預
                (1)存在焦慮抑郁傾向的患者可以通過自評量表如PHQ-9和GAD-7快速評估,視情況尋求精神心理專業人士或心理熱線的幫助。
                (2)運用認知行為療法,通過科普節目講解新型冠狀病毒肺炎的醫療知識、科學運動及綜合康復措施的必要性等知識,助患者盡快過渡到配合治療的心理承受階段。
                (3)規律作息,保持充足的睡眠。
                (4)采取放松訓練如冥想、催眠、音樂療法等方式舒緩不良情緒。

                七、出院患者的呼吸康復指導意見


                (一)出院患者的界定:

                符合《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)的通知》疑似病例/確診病例的診斷標準,經治愈出院的患者。

                (二)出院患者的特殊考量:

                1.鑒于即使是痊愈的患者,也不除外再感染的可能,因此,還是加強防護為首要,遵守主管醫師醫療觀察的醫囑,同時注意預防感冒等其他感染性疾病。在此前提下,遵循呼吸康復的基本原則進行呼吸康復治療。

                2.出院患者面臨的可能功能障礙
                (1)針對輕癥隔離及普通型出院患者,多數患者肺功能損害輕微或無持續殘留的肺功能問題,且住院時間較短,產生身體功能障礙的可能性較小,此類患者出院后的康復目標主要以恢復體適能和心理調整為主,方式以在康復專業人員指導下的居家康復;內容以循序漸進的有氧運動為主,選擇患者以往偏好的運動形式或尊重患者意愿和現實條件選擇合適的運動形式,制定有氧運動處方,逐步恢復至發病前的活動能力水平,早日回歸社會。
                (2)針對重型/危重型出院患者,需要對存在肺功能損害的患者進行評估,制訂長期的循序漸進的運動、心理、營養的綜合的個性化呼吸康復方案。根據目前已有的關于SARS后出院患者的證據顯示,全身虛弱、呼吸急促導致身體功能受限,肺功能表現為限制性通氣障礙,與胸部CT的檢查顯示的肺纖維化改變一致,此改變可能持續存在,但此肺實質的改變不是運動能力受限的原因,呼吸肌的無力,及周圍肌肉的無力等原因則更與運動能力受限相關聯,因此,針對危重癥出院患者的評估則需格外細致及有針對性。

                (三)出院患者的呼吸康復評估內容

                1.康復評估目標
                明確新冠肺炎患者出院后呼吸功能、軀體功能、日常生活功能及社會參與方面的障礙類型及嚴重程度,并為相應康復方案提供治療框架。

                2.評估項目
                應針對患者存在的功能障礙進行評估,項目包括但不限于:
                (1)體格檢查(生命體征、呼吸系統體征、呼吸模式、有氧活動能力、呼吸肌力量、四肢肌力、關節活動度、肢體圍度、營養狀態)。
                (2)問卷量表(呼吸癥狀評估、肌骨癥狀評估、疼痛評分、平衡量表、活動功能評估、生活質量評估、營養狀態評估及心理評估)。
                (3)輔助檢查:以胸部影像學、肺功能以及血液生化指標為基礎,并根據實際條件以及功能障礙類型安排膈肌超聲、心肺運動功能測試、骨密度、肌肉核磁等輔助檢查項目。

                (四)呼吸康復干預措施

                1.患者教育
                (1)對病毒感染后出現的肺實變的認識,尤其是重癥患者出院后身體機能降低后可能出現的身體、心理改變進行提前宣教,可采用制作手冊或視頻的方式進行說明。內容包括指導患者定期復診、注意事項、營養支持氧療,呼吸肌訓練的意義,日常生活的節能方式等,提高患者對疾病知識的掌握度。
                (2)對于呼吸康復治療的正確認識,了解呼吸康復的重要性,增加患者的依從性。內容包括:呼吸康復對于患者出院后的作用介紹,呼吸康復的具體內容,呼吸康復所能產生的效果,呼吸康復中的注意事項等。
                (3)長期的健康生活方式教育,定期隨訪患者參與呼吸康復的情況,進展及收益等。

                2.呼吸訓練
                如果患者在出院后存在氣促、喘憋、排痰困難等癥狀,應在臨床醫療處理的基礎上針對性安排以下訓練:
                (1)呼吸模式訓練:包括體位管理、調整呼吸節奏、胸廓活動度訓練、調動呼吸肌群參與等技術。
                (2)吸氣肌訓練:如存在吸氣肌功能障礙建議進行吸氣肌訓練,利用呼吸訓練器,采用30-50%MIP負荷,7次/周,30吸/次,每吸間隔不少于6s。
                (3)排痰訓練:在清潔氣道時可采用呵氣的方法幫助排痰,以減少咳嗽耗能;還可使用振動正壓通氣(OPEP)等器械輔助。

                3.運動處方
                (1)有氧運動:有氧運動采用FITT(Frequency頻率、Intensity強度、Time時間、Type類型)原則制定運動處方:
                F頻率:3-5次/周。
                I強度:根據患者心肺運動功能循序漸進地調整運動強度,可從非常低強度(運動中心率<57%或心率上升<30%HRr或RPE<9/20)→低強度(運動中心率57-63%HRmax或心率上升30-39%HRr或RPE:9-11/20)→中等強度(運動中心率64-76%HRmax或心率上升40-59%HRr或RPE:12-14/20)。
                T時間:10-30min/次,前3min為熱身階段,最后5分鐘為整理階段,約為運動中強度的30-40%。(若采用間歇運動形式,計算累計的運動時間)。
                T類型:持續或間歇的原地踏步、室內/外步行、室內/外踏車、太極等中國傳統操等。
                (2)力量訓練:力量訓練推薦使用漸進抗阻法訓練法,每個目標肌群的訓練頻率是2-3次/w,負荷為8-12RM(即每組重復8-12個動作),1-3組/次。
                (3)平衡訓練:合并平衡功能障礙的患者,應予以介入平衡訓練,如康復治療師指導下的徒手平衡訓練、平衡訓練儀等。
                (4)注意事項:
                疼痛:當患者存在肌肉骨骼系統的疼痛癥狀時,應酌情調整運動處方。
                乏力:對于輕癥出院后患者,可以在監測血氧的情況下循序漸進增加活動強度到中等強度,對于重癥患者,建議強度調整的周期應更長。
                氣促:運動過程前后及整個過程中需強化血氧及癥狀監測,出現氣短、喘憋、胸悶等癥狀時需要了解患者的指氧水平,小于93%時應終止活動。

                4.ADL干預
                (1)基礎日常生活活動能力干預(出院后2周-4周)
                       對于輕癥出院后患者,在出院后兩周內,主要康復焦點主要集中在轉移、修飾、如廁、洗澡等日?;顒幽芰M行評估,評定的重點在于了解在進行這些日?;顒訒r是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導致的日?;顒幽芰φ系K,并針對性的予以康復治療。
                       針對ICU重癥治療期間因臥床制動等因素產生的攣縮、軟組織損傷導致的疼痛以及關節活動受限的問題,可以通過藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進行綜合治療。
                       對于肢體力弱導致的基礎日?;顒诱系K,可以通過以力量訓練及作業治療訓練的方式進行干預。
                       對于呼吸困難而導致該日常生活活動障礙,需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動能力、肢體力量等因素,可以考慮對患者進行節能技術訓練或者節能輔助具代償的方式進行干預。
                (2)工具性日常生活活動能力干預(出院后4周以上)
                       對于輕癥及重癥出院后患者,出院1個月以后需要關注社會參與度等較高級別日?;顒幽芰?,所以建議運動工具性日?;顒幽芰M行評定,并采取針對性治療,工具性日?;顒幽芰χ饕ㄙ徫?、外出活動、食物烹調、家務活動、洗衣服、服用藥物、通訊設備使用、財務處理能力等內容。
                       需綜合考慮患者在完成這些活動時的心理及軀體功能能力,通過模擬實際場景的方式進行訓練,尋找出任務參與的障礙點,建議在作業治療師指導下進行有針對性的干預。

                5.心理重建
                       新冠肺炎不僅是一種疾病,也是一種群體災難性事件,因此將給患者帶來長期的心理壓力。在康復評估和治療的期間,需注意識別患者的不良心理狀態,如創傷后再體驗、回避、麻木、警覺、焦慮、抑郁、失眠等表現。
                       請注意,康復專業人員在發現患者存在心理問題時,可應用康復專業技術或經過正規培訓獲得的臨床心理知識,在心理干預中起協助作用,而不是替代心理專業人員的作用。一旦發現患者不良心理狀態有惡化的跡象,積極報告主管醫療團隊,協同引導患者接受精神衛生專業人員的援助。

                康復專業人員可協助應對的心理問題:
                (1)情緒問題:建議接受心理專業人員的評估,缺少專業心理資源的情況下,應用以上評估項目推薦的情緒量表或應用自評量表如PHQ-9和GAD-7,對患者自身存在的心理障礙的類型與程度進行快速評估或篩查。主要運用康復治療技術,如作業療法及運動休閑活動產生的愉悅效應及轉移注意力的技巧,達成調整情緒,疏解壓力的目的。注意慎用讓患者重復敘述創傷經歷的方法,以免造成患者的重復傷害。
                (2)認知問題:運用認知行為療法等方法,例如通過科普節目或心理熱線講解新型冠狀病毒肺炎的醫療知識、科學運動及綜合康復措施的必要性等,合理化患者混亂或歪曲的理念,助其盡快過渡到配合康復方案的心理承受階段。
                (3)人際問題:協同專業團隊,正面引導者認識自我重塑的活動能力及社會身份,減輕他們的羞辱感和被歧視感,助其重新回歸社會和工作。
                (4)睡眠問題:維持正常的規律作息,保持充足的睡眠。放松訓練如冥想、催眠、音樂療法、瑜伽、氣功、太極等運動能夠舒緩負性情緒,從而使機體保持平衡與穩定。

                6.營養支持
                       對于重癥、長期臥床、合并多種基礎疾病的患者,應注意感染后的營養不良風險,這些問題可以影響患者的功能水平。
                       例如在發現肢體容積變化,確認局部組織萎縮之前,應注意結合全身營養狀況及檢驗結果進行分析。并報告醫療團隊匯總相關信息。
                       發現營養不良問題,協同醫療團隊請求營養專家的營養學評估,經評估發現營養不良狀態的患者,需要遵照營養專家的建議調整膳食方案。


                八、結語


                       新型冠狀病毒肺炎疫情防控正處于攻堅期,此階段對于住院患者以及隔離人群,康復干預的措施相對有限??祻蛨F隊的工作重心是對臨床診療工作的輔助,維持軀體功能的同時促進心理重建。隨著治愈出院的病例數增加,康復團隊將承擔更多的任務,給予患者個性化的評估及治療方案,協助他們的身心功能、生活質量和社會參與能力的全面恢復。


                附:《2019新型冠狀肺炎呼吸康復指導意見(第一版)》編寫成員

                組長:

                王 辰 方國恩

                專家組:(按姓氏音序)

                郭 琪 黃曉琳 謝欲曉 喻鵬銘 趙紅梅 周謀望

                主筆:

                謝欲曉 趙紅梅 喻鵬銘

                編寫助理:(按姓氏音序)

                段亞景 盧 茜 司徒炫明 王思遠

                編者單位:(按姓氏音序)

                段亞景 中日友好醫院康復醫學科
                方國恩 中國康復醫學會
                郭 琪 上海健康醫學院
                黃曉琳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科
                盧 茜 中日友好醫院康復醫學科
                司徒炫明 中日友好醫院康復醫學科
                王 辰 中國醫學科學院 北京協和醫學院 中國醫學科學院呼吸疾病研究院 國家呼吸臨床研究中心
                王思遠 中日友好醫院康復醫學科
                謝欲曉 中日友好醫院康復醫學科
                喻鵬銘 四川大學華西醫院康復醫學中心
                趙紅梅 中日友好醫院呼吸中心,中國醫學科學院呼吸疾病研究院,國家呼吸臨床研究中心
                周謀望 北京大學第三醫院康復醫學科

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