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                EN

                新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)

                來源:中華人民共和國衛健委 醫政醫管局


                2019年12月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。

                隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累,我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》進行了修訂。



                一、病原學特點
                新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上。體外分離培養時,2019-nCoV96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。
                對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。


                二、流行病學特點
                (一)傳染源。
                目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
                (二)傳播途徑。
                經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
                (三)易感人群。
                人群普遍易感。


                三、臨床特點
                (一)臨床表現。
                基于目前的流行病學調查,潛伏期1-14天,多為3-7天。
                以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。
                輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現。
                從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
                (二)實驗室檢查。
                發病早期外周血白細胞總數正?;驕p低,淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
                在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
                (三)胸部影像學。
                早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。


                四、診斷標準
                (一)疑似病例。
                結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析:
                1.流行病學史
                (1)發病前14天內有武漢市及周邊地區,或其他有病例報告社區的旅行史或居住史;
                (2)發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區,或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;
                (3)聚集性發??;
                (4)與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者。
                2.臨床表現
                (1)發熱和/或呼吸道癥狀;
                (2)具有上述肺炎影像學特征;
                (3)發病早期白細胞總數正?;蚪档?,或淋巴細胞計數減少。
                有流行病學史中的任何一條,符合臨床表現中任意2條。
                (二)確診病例。
                疑似病例,具備以下病原學證據之一者:
                1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;
                2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。


                五、臨床分型
                (一)輕型。
                臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現。
                (二)普通型。
                具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。
                (三)重型。
                符合下列任何一條:
                1.呼吸窘迫,RR≥30次/分;
                2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;
                3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
                (四)危重型。
                符合以下情況之一者:
                1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;
                2.出現休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。


                六、鑒別診斷
                主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。


                七、病例的發現與報告
                各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,在確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
                疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),方可排除。


                八、治療
                (一)根據病情確定治療場所。
                1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。
                2.危重型病例應盡早收入ICU治療。
                (二)一般治療。
                1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。
                2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,動脈血氣分析,有條件者,可行細胞因子檢測,復查胸部影像學。
                3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。
                4.抗病毒治療:目前沒有確認有效的抗病毒治療方法??稍囉忙?干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林靜脈注射(成人每次500mg,每日2次)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應,同時要注意和其它藥物的相互作用。
                5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。
                (三)重型、危重型病例的治療。
                1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。
                2.呼吸支持:
                (1)氧療:重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧,并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解
                (2)高流量鼻導管氧療或無創機械通氣:當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。然而,此類患者使用無創通氣治療的失敗率很高,應進行密切監測。若短時間(1-2小時)內病情無改善甚至惡化,應及時進行氣管插管和有創機械通氣。
                (3)有創機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。接受有創機械通氣患者應使用鎮靜鎮痛藥物。當患者使用鎮靜藥物后仍存在人機不同步,從而無法控制潮氣量,或出現頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時,應及時使用肌松藥物。當病情穩定后,應盡快減量并停用肌松藥物。
                (4)挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。
                3.循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。
                4.其他治療措施
                可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;有條件情況下,對有高炎癥反應的危重患者,可以考慮使用體外血液凈化技術;有條件時可采用恢復期血漿治療。
                患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。
                (四)中醫治療。
                本病屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治。
                1.醫學觀察期
                臨床表現1:乏力伴胃腸不適
                推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)
                臨床表現2:乏力伴發熱
                推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通圣丸(顆粒)
                2.臨床治療期
                (1)初期:寒濕郁肺
                臨床表現:惡寒發熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白膩,脈濡。
                推薦處方:蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
                (2)中期:疫毒閉肺
                臨床表現:身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。
                推薦處方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術10g
                推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑
                (3)重癥期:內閉外脫
                臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。
                推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
                推薦中成藥:血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
                (4)恢復期:肺脾氣虛
                臨床表現:氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。
                推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)


                九、解除隔離和出院標準
                體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。


                十、轉運原則
                按照我委印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》(試行)執行。


                十一、醫院感染控制
                (一)嚴格執行標準預防。
                醫務人員按照標準預防原則,根據醫療操作可能傳播的風險,做好個人防護、手衛生、病區管理、環境通風、物體表面的清潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作,最大可能避免醫院感染發生。
                (二)醫務人員個人防護。
                1.所有醫務人員從事診療活動期間均應佩戴醫用口罩。
                2.預檢分診處:穿工作服、工作帽,戴醫用外科口罩。
                3.發熱門診、呼吸科門診、急診、感染性疾病科和隔離病房:日常診療活動和查房時,穿工作服、一次性隔離衣,戴工作帽、醫用防護口罩;采集呼吸道樣本時,加戴護目鏡或防護面屏;接觸血液、體液、分泌物或排泄物時,加戴乳膠手套;氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發生氣溶膠或噴濺操作時,戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用防護服(可加一次性防滲透隔離衣),必要時佩戴呼吸頭罩。
                4.醫務人員應當嚴格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備,禁止穿著個人防護裝備離開污染區,以避免各個分區的交叉污染。
                5.醫療機構應合理安排醫務人員的工作時間,加強癥狀監測,出現發熱、咳嗽等癥狀者應及時排查。
                (三)其他注意事項。
                1.隔離病區的醫務人員和患者通道應分開,醫務人員通道應設置緩沖區。
                2.戴手套不能替代手衛生。
                3.患者及陪診人員應佩戴口罩。


                相關鏈接:關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知

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